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案例一:「拜託幫我保密!」i
一個二十歲西班牙語裔男子被送進醫院的急診室,他在一場黑幫火拼中,腹部受到槍傷。他沒有醫療險,由於復原情形良好,住院時間比預期短,照顧他的醫生認為他可以回家休養,康復情形會和住院一樣好,因此,他住院短短幾天,就出院了。

這個病人住院時即向基層醫師坦言,他是人類免疫缺陷病毒(以下簡稱HIV )陽性患者,意即感染了愛滋病的病毒,他住院期間的驗血結果也證實這點。他出院時,這位醫師建議讓一位專業護理人員定期去他家為他仍然不小的傷口更換繃帶,以免傷口感染。因為他沒有醫療險,就只能仰賴Medicaid*,Medicaid是政府的一項措施,可協助無力就醫者支付必要的醫療開銷,但是Medicaid不給付居家照護,因為他家已經有個人可以給他必要的照顧,那人就是他二十二歲的姐姐,她樂意照顧弟弟直到他完全康復。他們的母親幾年前辭世,這個姐姐很習慣照顧比她年幼的手足。

*譯註:醫療補助計劃是一個聯邦和州設的方案,提供全面及廣泛的醫療服務,給低收入和資源有限的人士,但醫療補助計劃與聯邦醫療保險計劃(Medicare)不同。

這個病人不介意讓姐姐照顧他,但堅持別人不能讓她知道他被檢查出是HIV陽性患者。雖然他跟姐姐的感情一直很好,她卻不知道他是活躍的同性戀者,他更怕父親得知他的同性戀傾向和生活型態,西班牙語裔的人通常對同性戀者非常鄙視。

這個病人的醫生受到醫療倫理的規範,醫病倫理非常重視保護隱私,意即病人若不願透露病況,醫生絕不可對外洩露。有人主張,在HIV/愛滋病一事上,保密責任更加重大,因為一旦將當事人的同志傾向公諸於世,那人被迫「出櫃」,往往後果不堪設想。

但另一方面,病患的姐姐照顧他時,也冒了風險,她難道沒有權利知道自己承受什麼風險嗎?更何況她是自願義務照顧弟弟的。

倘若你是那位醫生,會怎麼做?你會違背保密規範,以保護病患的姐姐,還是會謹守秘密,保護病患不受家人特別是父親的傷害?

或許在這個情況下,和「你會怎麼做」一樣應當提問的問題是「你怎麼下決定」。做出符合倫理道德價值決定的過程和決定本身一樣重要,許多人遇到的倫理道德抉擇非常錯綜複雜,當事人容易在討論問題時,繞著問題打轉,精疲力竭,卻沒有進一步解決問題。很多人遇到牽涉道德判斷的兩難局面時,往往會問:「我該從哪裡著手?」面對這類抉擇的人往往需要能夠幫助他們有建設性地逐步找到對策和「見樹又見林」的方向。

為了充份說明人們經常遇到的道德倫理窘境,以下有個模式,可加以採用,以便將所有必需考量的基本情況納入考量。它不是會自動提供倫理難題「正確」解答的良方,而是一套指南,為要確保當事人斟酌考量倫理道德議題時,能提問所有該問的問題。

在種族多元,宗教信仰也多樣化的社會,進行倫理道德判斷時,採用有點「空間」能以包容許多不同道德和倫理觀點的模式是很重要的。這個模式不涉及任一特定觀點,但適用於各種不同文化、族群和宗教背景。它不是基督教色彩濃厚的模式,但與聖經教導相符,每個基督徒運用這個模式時,都可引用聖經原則。我們在第二章提到,很多牽涉道德倫理判斷的難題令人千頭萬緒,就是因為聖經並不如我們期望地清楚講述某個議題,事實上聖經沒有直接談論哪個議題。基本上,我們可以運用較為一般性的原則來解決眼前議題,但在這些實例裡,當事人往往對哪些聖經原則才適用於解決當下議題意見不一。比如說,在第一個案例(拜託幫我保密)中 ,那位醫生可以援引聖經的憐憫原則來對待病人,拒絕透露會傷害他的消息,但在此同時,他也可以對那位姐姐採用同樣的憐憫原則,保護她不致承受醫事傷害的風險。我們不清楚單單訴諸原則是否可以確實解決這個案例的問題,因此若堅稱只要訴諸聖經原則就能解決所有的倫理難題,恐怕是把事情想得太簡單了。的確,很多道德難題可以透過尋求聖經得到確切解決,但有些問題就是無法比照辦理,我的意思不是聖經不足以餵養信徒的靈命,而是聖經的特別啟示往往要藉由聖經之外上帝所給的普遍啟示來增補。以下模式給予普遍和特別啟示解釋的空間,給它們空間去解決今日大眾面對的道德判斷難題。

以下是道德決策模式的基本要素:ii

1. 收集資料
我們往往可以單純藉由釐清問題的實情來解決道德倫理難題。若遇到較棘手的狀況,做倫理價值分析和省察問題前,收集資料是非常重要的首要步驟。分析問題時,我們要了解手邊已有的資料和當下未知但必須查明的實情,因此,當事人不只要問:「我們掌握什麼資料?」,也要問「我們還應該曉得什麼細節?」,才能夠做出符合社會倫理道德的明智決定。

2. 認清眼前面對的倫理難題
我們可以從利益互相衝突的角度來陳述眼前的倫理議題。倫理難題就是來自這些利益衝突,我們應該以________ 相對於 ________ 的模式來呈現議題,才能反映在某個道德倫理難題中兩相衝突的利益。比如說,很多牽涉倫理判斷的決定可以從病患自主權(個人決定醫療方式的權利)相對於生命的神聖(維繫生命的責任)來陳述問題,特別在病患來日無多時。就上述第一個案例來說,病患要求醫生保密的利益與姐姐被保護不遭受感染HIV病毒風險的利益衝突。

3. 什麼原則會影響案例?
無論是何種倫理判斷難題,意見不一的各方都有某些對其至關重要的道德觀念或準則,認清這些原則非常重要,在某些情況下,決定應該較強調哪幾項原則也非常關鍵。當然,我們應該最看重聖經教導的原則,也有些論及眼前議題的原則是從其他管道而來,還有反映憲法精神的原則或取自自然法則的原則也可增補那些可用於解決問題的聖經原則。

4. 列出各種對策
解決倫理窘境時,創意發想的一環涉及構思各種替代對策。雖然有些解決方案是你想都不用想就知道可以排除的,但一般來說,你列出愈多辦法,你的清單就愈可能包括一些很可行的對策,此外,你還可能想到一些之前沒想過的點子呢。

5. 把替代做法和原則加以比較
在這個時候,我們的任務是根據和問題相關的道德原則,刪去一些做法。在很多情況中,問題會就此解決,因為那些原則會排除所有做法,只留下一個。事實上,比較的目的是了解是否我們可以不用多加思索,就可以下一個再清楚也不過的決定,倘若沒有一個非常確切的決定,就必須考慮進行模式的下一個步驟。起碼「比較」這個步驟可以幫我們過濾掉幾項做法。

6. 考量後果
倘若考量了一些原則,仍無法得出清楚的決定,那就該考慮剩餘可行方案會帶來的結果。好和壞的結果都要考慮,我們不該太過僵化,因為有些正面結果比其他正面結果更有益處,有些負面結果也較其他負面結果更為有害。

7. 做決定
我們不能無限期地斟酌考慮,遲早要做個決定。要知道,倫理窘境的一個共通點就是沒有簡單或毫無痛苦的解決辦法,通常我們最後做的是一個牽涉最少後續麻煩或負面效應的決定,而不是完美的決定。

回顧第一個案例——拜託幫我保密!
我們就用這個模式,來看本章開始的那個案例吧。這樣可以說明該如何使用這個模式並清楚解釋模式各個要素的意義。本章將引介另外兩個案例,並以這個模式的架構加以解析,確保使用模式可以帶來效果。

1. 收集資料
這個案例的相關資料如下:
病患為一個年輕男子,為HIV病毒帶原者,是活躍的同性戀者。
他的腹部受傷相當嚴重,但復原情況良好。
西班牙語裔社群往往歧視同性戀者。
病患堅持要他的醫生謹守他感染了HIV病毒的秘密。
病患耽心要是父親發現他是同性戀者,會不認他這個兒子,基於西班牙語裔社群對同性戀者的觀感,他會耽心害怕是情有可原。
他在幫派火拼中受到槍傷。雖然我們並不確定,但我們可以合理推斷他是幫派份子。因此,他也可能耽憂幫派弟兄排擠他,甚至對他祭出幫規懲處,特別要是他們發現他是HIV病毒帶原者。
他沒有保險,無法支付專業居家照護的費用。
「醫療補助計劃」拒絕給付專業居家照護的費用。
病患的姐姐願意也能夠提供弟弟所需的傷口護理,她很習慣像媽媽一樣地照顧弟弟妹妹。
病患特別要求外人不要告知姐姐他是HIV帶原者,她還不知道他是活躍的同性戀者。
病患姐姐會為弟弟更換範圍蠻大的創傷敷料,很可能接觸他帶有HIV病毒的血液,誰都不敢保證她是否經由這樣的接觸感染病毒。

2. 判定倫理議題
在這個案例中,提供護理的姐姐與接受護理的弟弟的利益相衝突,兩方都有免於受到傷害的權益。病患耽心要是自己的同性戀傾向和HIV帶原事實曝光,會慘遭心理和人際層面的打擊,因此他要求病況受到保密的權利,讓醫生陷入兩難。儘管他姐姐不知道實情,她仍會害怕遭受醫事傷害,因為接觸弟弟的血液後,她會承受感染HIV病毒的風險,因此可將此案例陳述為病人隱私和他姐姐得知病人狀況權利之間的衝突,因為她為他護理時冒了風險。簡單地說,這是病人保有隱私的需要和警告這個姐姐相關風險間的衝突。

3. 哪些原則會影響這個案例?
兩個和這個案例有關的道德判斷原則會從我們陳述這個倫理難題的方式產生。這個案例主要牽涉利益衝突,也是醫生面對病患和病患姐姐所負職責的衝突。他的天職是對雙方都發揮憐憫心腸,但同情心會帶來什麼責任(或「不傷害病人」* 之責)端視我們著眼於案例的哪個當事人。因此有兩個原則至關重要。第一個原則可謂天經地義,就是病人有權利保有病況隱私,尤其假如病情資料一旦公開,可能被用來傷害病人,更是如此。但第二個會造成影響的原則是,倘若病人以外的利害關係人可能面臨立即的重大危害,醫生有責任要提出警告。

*譯註:do no harm出自西方最早的醫師誓詞(希伯克拉底誓詞),當醫生之前要先發誓,第一條誓約就是“First, do no harm!”簡單地說,就是如果你幫不了你的病人,那就算了,至少不要害他。

任何牽涉倫理價值判斷的決定都有難解層面,其中一個是對問題相關原則的看重程度。在這個案例,醫界的保密原則幾乎是神聖不可侵犯,而且醫師大多主張倘若病患要信任醫師並持續接受治療,為病人保密是必要的。但醫界往往認為,倘若不公開病況,有人可能受到傷害,那麼保密便不如警告那人的職責來得重要。舉例來說,倘若一個心理學家相信他的病人會殺害太太或毒打她,道德上,他就有義務告知這位太太她丈夫可能會傷害她。在這類情形下,一般大多認為警告他人留意立即重大危險的原則通常比保密更重要。

在這個案例中,評估保密和提出警告兩個原則(兩者都實踐了聖經中憐憫他人的教導)時,關鍵問題是病患的姐姐照顧弟弟時會冒多大的風險。假如風險不大,那麼保密原則較重要,但倘若風險很大,提出警告就是較重要的原則,何況這位姐姐是自願做出不小的犧牲來照顧弟弟,有些人會說她的利他情操是另一個讓提出警告責任較為重要的因素。有人則會指出他染上HIV病毒是「自做自受」的明證,因此實在無需考慮病人的隱私需求,另一個值得考量的因素是病人承受的風險固然比較可能成真,卻不如姐姐所承受風險的後果嚴重。畢竟,病人會遇到的最糟結果就是爸爸將他逐出家門,幫派也把他趕出去(雖然他們的手段可能更兇殘),但就算遭遇這些打擊,他仍有重新站起來的一天,但假如他姐姐染上HIV病毒,病體卻無法復原。雖然病人遇到最不利情況的機率較高,但姐姐的最不利情況帶來的後果卻影響更大。

4. 列出各種對策
這個案例有幾個需要病人或他姐姐做出妥協的可行對策,但有兩個做法無需任一方做出妥協,端視我們如何權衡相關原則。

一個做法就是告知這個姐姐她弟弟是HIV病毒帶原者,這麼做的考量是較看重警告他人的原則,另一方面,第二個做法是拒不告訴她這個消息,滿足病人的保密需求,並將保密原則放在第一順位。

然而,我們也有其他對策。舉例而言,醫生可以籠統地警告病人的姐姐在護理這類傷口時,要做適當的防護措施,處理繃帶時,要全程配戴手套,甚至口罩,萬一衣服或身體沾到血液,要馬上用消毒肥皂清洗,換句話說,她要做好任何醫護人員照顧病人時慣常採取的一般性預防措施。

更進一步的對策是要求病人告知姐姐他的病況,他可以接著要求她絕口不跟家中任何成員或他的朋友洩露這事,倘若病人拒絕,下一步可能就是對他說:「你不跟她講,我就去講。」

5. 比較對策和原則:
在很多情況下,採用上述原則會解決問題,這個案例的解決之道端視當事人如何權衡各種原則的輕重。事實上,或許鼓勵這個姐姐採取一般性預防措施,而不說明原因,最能滿足所有相關原則,但的確,那些預防措施是否足夠,不免令人懷疑,她會做足預防措施還是輕率以對?目前,我們先假設訴諸原則無法解決窘境。

6. 評估後果
此階段的任務是找出幾個可行對策,並預估各種對策可能帶來的結果(包括正面和負面後果)。此外,也該粗估正面結果會帶來多大益處和負面結果的後果會有多嚴重,因為有些結果的確會引發較重大的效應。

在很多案例中,每當將兩個對立的做法端上檯面,正方的結果就是負方的反面結果,這個案子中,告知姐姐實情或拒絕告知她弟弟是HIV帶原者就是這個情況。

針對第一個對策,就是告知姐姐實情(或堅持要病人向姐姐坦白吐實),可能引發以下結果:

這個姐姐會被充份告知照顧弟弟牽涉的風險,將她感染HIV病毒的機率降到最低,使她不致染上致命惡疾。

這個弟弟是HIV帶原者的事實會被攤在陽光下,家人和幫派朋友會自行對他是不是同性戀下判斷,萬一他們猜對了,這並非毫無可能,他就得承受幫派兄弟在心靈和人際關係上施加的重大打擊,也可能(儘管未必一定)被家人傷害 。

醫病兩方的信任感受損,日後除非出現緊急病況, 否則病人可能再也不願向這個醫生或任何醫生求診。這個結局令人扼腕,因為他是HIV病毒帶原者,需要持續就醫。

但倘若醫生不願透露病患的實情,預料可能引發下列後果:

這個姐姐不曉得自己承受什麼風險,可能輕易染上這種至今尚無解藥的病,她承擔多大風險是見人見智的事,但有人認為倘若風險並非最小,就有必要對她提出警告,因為HIV病毒會引發致命惡疾。

病患是HIV病毒帶原者的秘密將無人知情,他的同性戀身份也是如此,但他這兩個秘密不可能永遠滴水不漏,因為隨著HIV病毒慢慢演變為愛滋病,這兩個事實遲早會見光。

醫病兩方的信任感得以維繫。

倘若我們採取的對策是告誡這個姐姐採取一般性預防措施,可能導致以下結果:

護理弟弟時,她可能做足預防措施,但也可能沒有,她可能敷衍以對,不知不覺就冒了風險。假如醫生為了確保她會乖乖聽話,用非常強烈的措辭告誡她要做防範措施,她可能會開始質疑為何醫生這麼堅持,事實上,醫生此舉背後可能有一個動機,就是激使她去問弟弟一些問題,才能進一步將她感染HIV病毒的危險降到最低。

大體看來,病人患有HIV病毒和他的同性戀傾向仍未被揭穿,保密原則沒有被破壞,但秘密能隱藏多久是未知數,可能實情終將公諸於世。

醫病兩方的信任感不減,可是要是這個姐姐受激使去問弟弟一些為什麼預防措施那麼重要的急迫問題,他可能會斷定是這個醫生聳恿姐姐問這些問題,感覺醫生出賣了他。

7. 做決定
針對這個案例,你決定怎麼做?哪些原則最重要?你會考量其他原則嗎?哪些對策最可行?你會建議其他對策嗎?就你看來,哪些後果最嚴重?你認為還有別的後果嗎?我們必須明白,無論內心情緒多麼糾結,我們再三思量到某個程度後,遲早要停止思考,做一個決定。
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i 取自「哈斯丁中心報告」22 (一九九二年一月/二月號)
ii 這個模式取自美國南加大宗教學院William W. May博士於「議題的分析規範」課程中提出的七大步驟模式。

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譯自Beyond Integrity不只是正派經營,第一版中的一章。 本文正式取得授權。正體中文版權 © Lifting Hands Network Taiwan. All rights reserved. International copyright secured. Used with author’s permission.

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